VGF&HKL szaklap

Tanulságos történetek

Halált okozott a hanyagság

2017. június 2. | VGF&HKL online |  698 | |

Halált okozott a hanyagság

A balesetek száma nagymértékben csökkenthető, ha egy gyárnak szigorú biztonsági előírásai vannak. Azonban a szabályokat, tervezői előírásokat be is kell tartani, még ha azok látszólag túlzónak is tűnnek. Egy húszas éveiben járó hegesztőnek kellett meghalnia, mert egy generálkivitelező figyelmen kívül hagyta a tervezői előírást, és nem megfelelő műszaki megoldást alkalmazott. Bokor András története.

Bokor András okleveles gépészmérnök, igazságügyi szakértő rovata

Példaértékű biztonság

Az Alföld közepén, az ország keleti régiójában több mint 800 embernek ad munkát közvetlenül és 5000 embert foglalkoztat közvetve az a gyár, ahol a baleset történt. Nyugat-európai szemmel nézve is rendkívül szigorú biztonsági szabályok vonatkoznak itt nemcsak a munkavégzésre, hanem már a gyár területére történő belépésre is. A különleges előírásokra jó példa, hogy külön engedélyre volt szüksége az igazságügyi szakértőnek még a fényképfelvételek, hangfelvételek készítéséhez is. A higiéniai körülményekre jellemző, hogy az igazságügyi szemlére csak új cipőben, védőruhában, védőszemüveggel lehetett elindulni, ezen felül egy mozgójárdán kellett a belépéskor áthaladni, ahol teljes fertőtlenítés történt, az új cipőt például még a talpán is sterilizálták. Ennek megfelelően a gyár a legszigorúbb egészségügyi előírásokkal rendelkező országokba is képes beszállítani, amit Európában nem sok vállalat mondhat el magáról. A bejáratnál táblán jelzik, hogy a gyárban mikor történt utoljára baleset (az is beleszámít, ha valaki véletlenül elcsúszott, és megsérült a karja), jelezve, hogy rendkívül komolyan veszik a munkavédelmi előírásokat.

Az ügy szempontjából egy fontos biztonsági eljárást kell kiemelnünk a sok közül, ez az úgynevezett LOTO-zás. Ha egy elzáró kart, szelepet, csapot valamilyen okból tilos kinyitni, akkor zárt állapotban egy lakattal biztosítani kell azokat nyitás ellen, majd fel kell címkézni. A lakat kulcsát elrakják egy szekrénybe, majd a folyamatot naplóban rögzítik, mely bejegyzés tartalmazza, hogy ki zárta le, mikor, illetve kinek van jogosítványa a lakatot kinyitni. Ez a procedúra eredetileg azt a célt szolgálja, hogy véletlenül se történjen baleset. A szerencsétlen körülmények sorozata és összjátéka ennek ellenére egy fiatalember halálát okozta.

Szűk helyek a hőközpontban

A tragikus baleset a gyár hőközpontjában történt. A helyszínen a kialakítás, a szerelés minősége, az alkalmazott technológia gépészeti szempontból minden tekintetben professzionális és példaértékű. A hely rendkívül szűkös, de a feliratok a hőfokokra és a vezetékekre vonatkozóan jól látszanak. A baleset a vezetékek között, egy kb. 30 centiméterre leszűkülő helyen történt. A hegesztő feladata volt, hogy itt az új hővezetékeket rákösse a régi hővezeték osztójára. A tervezési programnál előírták, hogy ebben a gyárban a nap 24 órájában, a hét minden napjában mennie kell a termelésnek, leállás nélkül. Csak úgy lehet a bővítéseket megtervezni, elvégezni, ha ezt a feltételt figyelembe veszik, ennek megfelelően a veszélyes munkafeladatokat külön meg kellett vizsgálni.

A létesítmény teljes hőenergia-ellátása termálkútról történik, ahol 86 °C-os, 4 bar nyomású termálvíz kering a rendszerben. Erre kellett rákapcsolni az új fűtési rendszert. A tervben ugyan pongyolán, de megfogalmazta a tervező, hogy az egyik körnél a csonkot le kell zárni egy pillangószeleppel, és a pillangószelep után 30-40 cm hosszban forrcsövet kell kiépíteni, melyet blindelt állapotban kell lezárni. A hegesztőt a munka elején ez az elzárt pillangószelep fogadta, azonban a csonk végéről a blindelt lezárás elmaradt.

Fővállalkozó és alvállalkozója

A teljes felújítást a gyár állandó vállalkozója kivitelezte, aki rendszeresen végezte a szükséges javításokat. A cég a sok megbízásra való tekintettel a munkát kiadta alvállalkozónak; egy kis, négyfős betéti társaság kapta meg a feladatot. A családfő vezetésével a két fia, valamint egy ugyancsak fiatal szakmunkás dolgozott a cégben. A generálkivitelezővel a bt. évek óta jó kapcsolatot ápol, rendszeresen kapnak tőle kisebb-nagyobb megbízásokat. A generálkivitelező naponta tájékoztatta az alvállalkozót a feladatokról, munkákról. A gyár szigorú előírásait a bt. dolgozóinak is el kellett sajátítaniuk; nem csak oktatásokon vettek részt, hanem a hallottakból vizsgát is kellett tenniük, aminek ténye jegyzőkönyvbe került. A munkavégzés feltételeinek szigorú szabályaival tehát az alvállalkozók is tisztában voltak, feladatukat ennek megfelelően végezték.

A baleset napján is kaptak eligazítást a munkások, bár a bt. vezetője ekkor otthon feküdt lábtörés miatt. A balesetet okozó pillangószelep nem volt LOTO-zva; szigorú jogi előírásai vannak, hogy milyen esetben van erre a procedúrára szükség. A vizsgálat megállapította, hogy nem volt szükséges adott esetben a LOTO, tehát a gyárat ezért nem terheli a felelősség. A blindelés viszont a tervező által elő volt írva, ezt a generálkivitelezőnek kellett volna kiépítenie. Sajnos nem tette meg, a blind elkészítése nélkül hagyta abba a munkát. Ettől a ponttól kezdve az események és a véletlenek láncolata szinte egyenesen vezetett a tragédiához.

Ezen a napon a generálkivitelező építésvezetője is szabadságát töltötte. A hegesztők tudták, hogy mi a feladatuk: rá kell kötni az új vezetéket az osztón lévő csonkra. A vizsgálatnak azonban nem sikerült a következő kérdésre választ kapnia: „A hegesztő tudta-e, hogy a csonk mögött „élő” vezeték van?” A 30 cm széles, szűk helyen kezdte meg tehát a hegesztő a munkát, de sajnos befejezni már nem tudta. A pillangószelep valamilyen oknál fogva kinyílt, és a munkás súlyos égési sérüléseket szenvedett (testének 86 százaléka megégett), melynek következtében a kórházba szállítást követően, másnapra életét vesztette.

A hőközponton jól látszik az igényes szerelés, valamint a csővezetékek minden esetben megfelelő feliratokkal vannak felcímkézve.

A pillangószelep, amely egy hegesztő munkás halálát okozta.

Ezen a szűk helyen kellett a hegesztési munkálatokat, a csővezetékre rácsatlakozást elvégezni.

A helyszín mérete és szűkössége még inkább látszik oldalról, ide egy munkás szinte alig fér be.

Egy régebbi elzáró szerelvény, melynek végén jól látszik a blind. Ha így zárta volna le a generálkivitelező a balesetet okozó pillangószelepet, nem történik tragédia.

Utólag minden egyes csonkot blinddel láttak el, valamint az elzáró szerelvények működtető karjait is leszerelték.

Még a kisebb átmérőjű leágazásokat is biztosították menetes dugóval. Az elzárót itt is leszerelték.

Balra: LOTO eljárással biztosított elzáró szerelvény. Jobbra: Ide kell a LOTO-zás után a lakatok kulcsait elhelyezni, valamint az eljárásról a jegyzőkönyvet vezetni.

Első fokon a cégvezető apa volt a hibás

Az ügyben első fokon a bíróság a generálkivitelező alvállalkozóját marasztalta el, illetve a bt. vezetőjét, és több százezer forintos bírság megfizetésére kötelezte. Az ítéletbe az édesapa nem törődött bele, beadták a fellebbezési kérelmet, így az ügy másodfokon folytatódott, ahol újabb szakértői véleményt vett figyelembe a bíróság. A korábbi szakértői vélemények (kettő is volt) annak megállapítására helyezték a hangsúlyt, hogy a pillangószelep milyen módon tudott kinyílni. Szerintük ezt csak tudatosan lehet nyitni, mert a mozgatáshoz kétirányú erőhatás szükséges: be kell húzni egy „kuplungot”, majd el kell fordítani a szelepet. Készült ezen felül egy mérési laborjegyzőkönyv is a szelep működéséről, amely megállapította, hogy a kar kis elmozdulása esetén (elég csak a kuplungot behúzni) a 4 bar nyomás képes teljesen elforgatni és kinyitni a szelepet.

A korábbi szakértői vélemények különböző hipotéziseket állítottak fel a baleset megtörténtére vonatkozóan. Ezek egyike, hogy ahogy a szerelő a szűk helyre bemászott, és a társa a hegesztőfejet és a kábeleket beadta, a kábel „ráncigálása” közben húzódott be a pillangószelep kuplungja. Felmerült annak a gyanúja is, hogy esetleg a ruházata beakadt, és nyitotta a szelepet. De a szűk helyen a hegesztő akár el is szédülhetett vagy megbillenhetett, és ebbe a szelepbe kapaszkodhatott meg. Egy azonban biztos, hogy a munkás nem akart öngyilkos lenni, tekintettel az égési sérülések okozta fájdalmakra, kínokra.

Az előző szakvélemények arra is keresték a választ, hogy a blindre szükség volt-e, avagy nem. A generálkivitelező szerint nem volt szükséges, mert a kettős biztosítású szelep megfelelően véd. A bíróság ezt az érvet első fokon elfogadta, és a bt. vezetőjét elítélték, mert szerinte nem adott kellő tájékoztatást a dolgozóinak a munkára vonatkozóan.

Becsületéért és megélhetéséért küzd tovább a cégvezető

Az alvállalkozó soha nem kapott kézhez műszaki leírást, terveket, csak a generálkivitelező építésvezetője látta el őt instrukcióval, hová mit kell kiépíteni. Bokor András igazságügyi szakértő – akit a másodfokon eljáró bíróság rendelt ki – szerint nem az a lényeg, hogy a pillangószelep mitől nyílt ki és hogyan, hanem az a tény, a baleset miatt bebizonyosodott, hogy a munkahely, ahol a szerelő dolgozott, veszélyes üzem. Ezért pedig a blindre szükség lett volna, mert volt arra lehetőség – hiszen egy ember életét vesztette –, hogy a kettős biztonságú szelep kinyíljon. Ha a terv utasításait maradéktalanul betartotta volna a generálkivitelező, akkor a szelep megnyitásakor sem történik baleset! Az apa tehát a becsületéért szállt síkra a bíróság elsőfokú ítéletével szemben.

A történetnek van még egy tanulsága; történetesen az apa nem a generálkivitelezőt perelte be, hanem azt a szervet, amelynek a vizsgálata alapján meghozta az elsőfokú bíróság azt a határozatot, hogy az alvállalkozó a hibás. Ez viszont egy újabb tipikus építőipari függőségi viszonyra irányítja rá a figyelmünket. Nyilvánvaló, hogy a bt. a generálkivitelezőtől kapott munkákból élt, és szeretné, ha továbbra is kapná a megbízásokat ettől a cégtől. Egy ilyen kisméretű cég nehezen tud magának nagyobb munkákat megszerezni, így fontos a jó kapcsolat hosszú távú megőrzése. Katasztrofális lenne, ha a család egyik tagjának elvesztése után még a megélhetésüket is elveszítenék. Az ilyen kiszolgáltatott helyzetben még inkább tragikus egy kisvállalkozás helyzete.

A baleset megtörténte után a gyár menesztette a generálkivitelezőt, mert a másodfokon megszületett szakértői vélemény számukra is egyértelművé tette, ki a felelős az ügyben. Az összes kiálló csonkra rárakták a blindet, a nyitó karokat leszerelték, hogy még véletlenül se lehessen megnyitni azokat.

Még a legszigorúbb előírások mellett is történhetnek balesetek, ha azokat a munkálatok bármelyik szereplője nem tartja be maradéktalanul. Apróságon múlik az emberélet, figyeljünk tehát önmagunkra és egymásra!

Bokor AndrásTanulságos


Kérjük, szánjon pár pillanatot a cikk értékelésére. Visszajelzése segít a lap és a honlap javításában.

Hasznos volt az ön számára a cikk?

 Igen

 Nem